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Homocisteína


Homocisteína: Um fator de risco cardiovascular que vale a pena considerar.

Stephen Barrett, M.D.

Pelo menos nove fatores de risco bem conhecidos podem ajudar a prever a probabilidade de ataques cardíacos e derrames: hereditariedade, sexo masculino, idade avançada, tabagismo, hipertensão arterial, diabetes, obesidade (especialmente excesso de gordura abdominal), falta de atividade física e níveis anormais de colesterol sangüíneo. Quanto mais destes fatores de risco uma pessoa tiver, maior a chance de ficar doente. Hereditariedade, gênero e idade não podem ser modificados, mas os outros podem ser influenciados pelo comportamento individual. Modificar estes fatores pode diminuir o risco de ter um ataque cardíaco.

Durante os últimos anos, níveis sangüíneos elevados de homocisteína (um aminoácido que contêm enxofre) têm sido ligados ao aumento do risco de doença coronariana prematura, derrame e tromboembolismo (coágulos sanguíneos venosos), mesmo entre pessoas que têm níveis normais de colesterol. Níveis anormais de homocisteína parecem contribuir na aterosclerose em pelo menos três maneiras:

  1. um efeito tóxico direto que danifica as células que revestem o interior das artérias;
  2. interferência com fatores de coagulação;
  3. oxidação das lipoproteínas de baixa densidade (LDL).

 

Um estudo recente comparou 131 pacientes com bloqueios severos em duas artérias coronárias, 88 pacientes com bloqueios moderados de uma artéria coronária, e outro grupo de indivíduos saudáveis sem doença cardíaca. Os pesquisadores acharam uma relação linear entre níveis sangüíneos de homocisteína e severidade dos bloqueios coronarianos: Para cada 10% de elevação da homocisteína, havia aproximadamente a mesma elevação no risco de desenvolver doença cardíaca coronariana severa [1]. Outro estudo recente descobriu que mulheres em pós-menopausa com níveis elevados de homocisteína tinham uma incidência maior de doenças coronarianas [2]. Outro estudo descobriu que os níveis de homocisteína eram muito maiores em pessoas que desenvolveram coágulos venosos do que em pessoas similares que não haviam desenvolvido [3]. Já outro estudo descobriu que níveis elevados de homocisteína podem estar associados com um aumento do risco de derrame em pessoas que já têm doença coronariana [4].

O sangue para medir os níveis séricos de homocisteína é retirado após um jejum de 12 horas. Níveis entre 5 e 15 micromoles por litro (µmol/L) são considerados normais. As concentrações anormais são classificadas como moderada (16-30), intermediária (31-100) e severa (maior que 100 µmol/L). [5]

Levantou-se a suspeita de uma conexão entre homocisteína e doença cardiovascular cerca de 25 anos atrás quando foi observado que pessoas com uma rara condição chamada homocistinuria eram propensas a desenvolver doença cardiovascular severa na adolescência ou por volta dos vinte anos. Neste distúrbio, uma deficiência enzimática faz com que a homocisteína acumule-se no sangue e seja excretada na urina. Estudos recentes sugerem que níveis sangüíneos elevados de homocisteína são tão importantes quanto níveis altos de colesterol no sangue e podem atuar independentemente. Cerca de 10 à 20% dos casos de doença coronariana têm sido ligados aos níveis elevados de homocisteína. Tanto fatores hereditários como dietéticos podem estar envolvidos.

A homocistinuria é transmitida por um gene recessivo. Se ambos os pais transmitirem o gene, o filho terá níveis plasmáticos muito altos de homocisteína. Pessoas que receberam o gene defeituoso de apenas um dos pais não desenvolvem a doença mas freqüentemente têm um nível plasmático ligeiramente elevado de homocisteína. Cerca de uma pessoa em 100 possui um desses genes. Elevação anormal também ocorre entre pessoas cujas dietas contêm quantidades inadequadas de ácido fólico, vitamina B6 ou vitamina B12. Independentemente da causa da elevação, suplementação com uma ou mais destas vitaminas pode diminuir os níveis de homocisteína.

Suplementação dietética com ácido fólico pode reduzir níveis elevados de homocisteína na maioria dos pacientes. A dose terapêutica usual é de 1 mg/dia. Quando isto não é eficaz, vitaminas B6 e/ou B12 podem ser adicionadas ao regime, o qual deve ser seguido permanentemente. Alguns médicos rotineiramente recomendam que os pacientes que sabidamente possuem aterosclerose tomem suplementos de vitamina B sem fazerem exames para determinar se seus níveis de homocisteína estão elevados. Eles argumentam que uma vez que a suplementação é inofensiva e uma vez que os níveis elevados de homocisteína possam ser um fator, não vale a pena se incomodar com exames. Mesmo que alguns pacientes possam ser auxiliados com esta estratégia de "tiro", acredito que é muito melhor (a) descobrir se existe um problema e (b) assegurar que se os níveis de homocisteína estiverem elevados, o regime de vitaminas esteja ajustado para garantir que a diminuição seja alcançada.

Um estudo recente que acompanhou 80.000 mulheres por 14 anos descobriu que a incidência de ataques cardíacos foi menor entre aquelas que usaram multivitamínicos ou tiveram ingestão maior de ácido fólico e B6 de fontes dietéticas [6]. Estes dados fazem paralelo com os achados de que níveis elevados de homocisteína estão associados com uma incidência maior de doença cardíaca. Entretanto, os pesquisadores mediram níveis sangüíneos de ácido fólico mas não mediram os níveis de homocisteína ou B12. Ao invés, presumiram que níveis baixos de ácido fólico eram causados por ingestão dietética inadequada. Victor Herbert, M.D., um dos principais especialistas em metabolismo da B12, apontou que os níveis baixos de ácido fólico entre as pessoas submetidas ao experimento podiam ter sido causados por diminuição da absorção de B12 relacionada com o envelhecimento.

Ao diminuir-se a concentração sérica de homocisteína tem se verificado a redução do risco de eventos cardiovasculares adversos entre pessoas com homocistinuria. Os estudos ainda não determinaram se abaixar os níveis de homocisteína reduz a incidência de ataques cardíacos ou derrames entre pessoas com níveis de homocisteína ligeiramente elevados [7,8], mas muitos especialistas acreditam que estudos científicos provarão que sim. Esta crença tem sido fortemente apoiada por um estudo de quatro anos em que 101 homens com doença vascular receberam doses suplementares de ácido fólico, vitaminas B6 e B12. Exames de ultra-som de suas artérias carótidas acharam uma diminuição na quantidade de placas em suas artérias, com o efeito maior naqueles cujos níveis de homocisteína eram mais altos antes do tratamento começar [9].

Rastrear níveis elevados de homocisteína é aconselhável para indivíduos que manifestem doença coronariana desproporcional em relação aos seus fatores de risco tradicionais ou que tenham uma história familiar de doença aterosclerótica prematura. Níveis acima de 9 ou 10 µmol/l justificam o tratamento. O efeito da suplementação é normalmente aparente dentro de um mês. O exame laboratorial pode ser obtido por cerca de US$ 40,00 (nos EUA). Alguns médicos recomendam que seja solicitado o exame para os todos os pacientes com doença aterosclerótica. Um estudo recente do efeito sobre a homocisteína seja do ácido fólico ou B12 sozinho descobriu que o corpo ajusta seu apoio em um ou o outro e que suplementar com os dois proporciona uma maneira mais certa de melhorar os níveis de homocisteína [10].

Pelo menos uma dezena de estudos de larga escala acompanhando um total de mais de 60.000 pessoas estão sendo realizados nos Estados Unidos, Canadá e Europa para examinar os efeitos da diminuição dos níveis sangüíneos de homocisteína sobre a incidência de ataques cardíacos e/ou derrames [9,11]. O maior até agora, envolveu 553 pacientes que tiveram angioplastia bem sucedida, descobriu que diminuir níveis de homocisteína significativamente diminuiu a incidência de eventos cardíacos maiores após a angioplastia. Os participantes foram designados aleatoriamente para receber uma combinação de ácido fólico, vitamina B12 e vitamina B6 ou um placebo por 6 meses e foram acompanhados por cerca de mais de seis meses. O estudo descobriu que a incidência de ataques cardíacos, morte e necessidade de repetição da revascularização foi de cerca de um terço menor no grupo de vitamina do que no grupo controle [12].

Uma vez que o ácido fólico não é tóxico, parece prudente tratar níveis elevados de homocisteína baseado no conhecimento atual. O processo deve ser supervisionado por um médico bem informado.

Advertência: Níveis elevados de homocisteína podem ser causados por deficiência de vitamina B12 devido a problemas de absorção da B12 causada por atrofia gástrica (dano da parede do estômago). A deficiência de B12 leva a anemia e, se não corrigida a tempo, danificará permanentemente o sistema nervoso. Suplementos de ácido fólico corrigirão a anemia (a qual pode servir como um sinal de alerta antes do dano nervoso se desenvolver), mas não previnem o dano. Por esta razão, pessoas com mais de 50 anos que tomam suplementos de ácido fólico deveriam também tomar ao menos 25 microgramas de vitamina B12 por dia, uma dose grande o suficiente para possibilitar que quantidades adequadas sejam absorvidas. Dr. Herbert acredita que todos acima dos 50 anos deveriam tomar suplementos de B12 de qualquer forma, porque a atrofia gástrica é comum conforme as pessoas envelheçam. Produtos contendo 100 µg por pílula são facilmente encontrados.

Referências

  1. Verhoef P and others. Plasma total homocysteine, B vitamins, and risk of coronary atherosclerosis. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 17:989-995, 1997.
  2. Ridker PM and others. Homocysteine and risk of cardiovascular disease among postmenopausal women. JAMA 281:1817-1821, 1999.
  3. Loralie J and others. Hyperhomocyst(e)inemia and the Increased Risk of Venous Thromboembolism. Archives of Internal Medicine 160:961-964, 2000.
  4. Tanne D and others. Prospective study of serum homocysteine and risk of ischemic stroke among patients with preexisting coronary heart disease. Stroke 34:632-636, 2003.
  5. Kang SS and others. Hyperhomocyst(e)inemia as a risk factor for occlusive vascular disease. Annual Review of Nutrition 12:279-298, 1992.Rimm EB and others. Folate and Vitamin B6 from Diet and Supplements in Relation to Risk of Coronary Heart Disease among Women. JAMA 279:359-364, 1998.
  6. Malinow MR and others. Homocyst(e)ine, diet, and cardiovascular diseases: A statement for healthcare professionals from the nutrition committee, American Heart Association. Circulation 99:178-182, 1999.
  7. Eikelboom JW and others. Homocyst(e)ine and cardiovascular disease: A critical review of the epidemiologic evidence. Annals of Internal Medicine 131:363-375, 1999.
  8. Hackam DG and others. What level of plasma homocyst(e)ine should be treated? Effects of vitamin therapy on progression of carotid atherosclerosis in patients with homocyst(e)ine levels above and below 14 micromol/L. American Journal of Hypertension 13:105-100, 2000.
  9. Genest J Jr and others. Homocysteine: To screen and treat or wait and see? Canadian Medical Association Journal 163:37-38, 2000. (PDF)
  10. Quinlivan EP and others. Importance of both folic acid and vitamin B12 in reduction of risk of vascular disease. Lancet 359:227-228, 2002. (PDF)
  11. Booth GL, Wang EL, with the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Preventive health care, 2000 update: screening and management of hypohomocysteinemia for the prevention of coronary artery disease events. Canadian Medical Association Journal 163:21-29, 2000. (PDF)
  12. Schnyder G and others. Homocysteine-lowering therapy with folic acid, vitamin B12, and vitamin B6 on clinical outcome after percutaneous coronary intervention. The Swiss Heart Study: A randomized controlled trial. JAMA 288:973-979, 2002

 

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